Diagnósticos en Salud Mental Infantil: panorama en Argentina

El diagnóstico médico en general, y de los trastornos mentales en particular, viene siendo objeto de reflexión desde diferentes perspectivas, incluidas la filosofía, la epistemología, la sociología de la ciencia y del conocimiento, los estudios sociales de la ciencia, y la antropología médica crítica.
En los últimos dos siglos, el rol del diagnóstico en las prácticas médicas se reconfiguró, incrementando progresivamente su carácter técnico, especializado y burocrático, e incorporando aspectos como las emociones, la idiosincrasia y las conductas que resultan inquietantes para la ortodoxia cultural. Más cercano en el tiempo, el acceso a imágenes del cerebro, y la interacción entre las neurociencias, la genética y la biología molecular, y las intervenciones neuroquímicas y quirúrgicas, que proveen al proceso de diagnóstico y tratamiento de herramientas novedosas e insoslayables.
El estudio de los diagnósticos psiquiátricos en la infancia tiene estatuto propio, ya que las problemáticas derivadas de los niños y niñas han concitado la preocupación de múltiples agencias de control y normalización social, tanto individual como colectiva en las sociedades occidentales desde la modernidad.
En Argentina la problemática de los diagnósticos y tratamientos en salud mental infantil cobra especial relevancia dada la coexistencia de corrientes de la psiquiatría biológica y el psicoanálisis en las prácticas profesionales, y el papel histórico del psicoanálisis en el desarrollo de la salud mental. Las tensiones y consensos establecidos entre estos saberes y sus expresiones institucionales se constituyen en una agenda abarcativa y con elementos relevantes para analizar las características y alcances de los diagnósticos en salud mental infantil, y sus transformaciones recientes.
Habida cuenta de este panorama, cobran relevancia los manuales de clasificación de los denominados trastornos psiquiátricos. A nivel mundial se destacan la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud (CIE, en inglés ICD, International Classification of Diseases), y el DSM. A diferencia del CIE, un manual de diagnóstico en salud pública elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, en inglés WHO, World Health Organization), el DSM es editado por una asociación de psiquiatras estadounidense privada, la American Psychiatric Association (APA).
El primero es una nosografía descriptiva del conjunto de los problemas de salud-enfermedad. La CIE recién incluyó un apartado para problemáticas de salud mental en su sexta edición, de 1952. Ese mismo año se publica la primera edición del DSM, que comparte con el CIE la orientación epidemiológica y los fines estadísticos.
La tercera versión del DSM, publicada en 1980, supuso una transformación epistemológica y tecnológica capital, iniciando un proceso de penetración mundial del manual en la práctica clínica psiquiátrica. El DSM, sin embargo, no es el manual de diagnóstico de trastornos mentales más utilizado en el mundo. La encuesta mundial realizada en 2011 por la Asociación Psiquiátrica Mundial (WPA, World Psychiatric Association) y la OMS, arrojó que el 70,1% de los psiquiatras encuestados emplea la décima versión vigente de la CIE. En la subzona que designa al continente americano, la CIE se utiliza de modo muy dispar para el diagnóstico de problemas de salud mental. Sin embargo, según la misma encuesta, de los psiquiatras que no usan la CIE, la mayoría refirió emplear el DSM. En relación a algunos diagnósticos infantiles específicos, y en algunos países, se documentó una preferencia muy marcada por el DSM de parte de los profesionales de la salud, tal es el caso del Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en Argentina (Arizaga & Faraone, 2008).
La expansión para los diagnósticos infantiles, estrictamente hablando, no se inaugura con el DSM-5. Según Frances, presidente del grupo de trabajo de la versión anterior, ya en esta publicación se desarrollaron sobrediagnósticos de cuadros como autismo, TDAH y la denominada bipolaridad infantil (Frances, 2014).
En Argentina, el recurso predominante al DSM como manual en la clínica psiquiátrica ha suscitado una serie de alineamientos, controversias y debates entre los profesionales dedicados al diagnóstico y tratamiento en salud mental infantil, perfilando un complejo mapa de adhesiones y discrepancias, con su correlato en los medios de comunicación escrita y audiovisual. Además, se realizan regularmente congresos, jornadas y simposios destinados a profesionales de la salud, docentes y padres, en los que se exponen estas problemáticas. En el III Simposio Internacional sobre Patologización de la Infancia, realizado en la CABA, en Junio de 2011, se señaló que la utilización del DSM para el diagnóstico de patologías mentales en niños/as constituye una violación a la Ley Nacional de Salud Mental (N° 26.657), y que contraviene la Convención Internacional de los Derechos del Niño (N° 23.849). De orientación psicoanalítica, los organizadores incluyeron un espacio en su sitio web, publicando el Manifiesto: Por un abordaje subjetivante del sufrimiento psíquico en niños y adolescentes–No al DSM. En noviembre de 2011, en la Biblioteca Nacional, fue relanzado como Manifiesto Buenos Aires. 
En mayo de 2012 se realizó un simposio en INECO (Instituto de Neurociencias Cognitivas) en la CABA, algunos de cuyos expositores plantearon aproximaciones críticas al DSM-5, y profundas discrepancias con el DSM-IV-TR vigente al momento del simposio. El mismo mes, en la Feria del Libro de Buenos Aires, se reunieron profesionales de la salud y la educación en el marco de la Campaña Internacional Stop DSM! Participaron representantes del Forum Infancias y Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade (Brasil), desarrollando posiciones y temas que trabajan conjuntamente, y proponiendo el armado de redes para pensar el sufrimiento infantil, y ofrecer la escucha a niños, adolescentes y adultos a su cargo. En el encuentro distribuyeron la Carta de la UNASUR, relanzada en el marco del panel La infancia medicalizada: Situación en Argentina y Brasil. Dicha Carta concluye que ambos forum no acuerdan con el uso del DSM-IV y del 5 (en elaboración ese momento) especialmente en niños y adolescentes; que a todo niño y adolescente se le debe garantizar acceso a atención médica, psicológica, fonoaudiológica y pedagógica sin necesidad de certificado o diagnóstico, por su sola condición ciudadana; y que la educación y salud públicas de calidad son derechos de todos y deber del Estado. Además del vínculo mutuo, articulan su labor con el grupo español Espai Freud, el Forum por uma abordagem não medicalizante nem patologizante da educação de Portugal, la agrupación francesa Pas de zéro de conduite, de Francia y otras organizaciones en México y Chile (Untoiglich, 2014).
La publicación del DSM-5 en mayo de 2013, y su inminente edición en castellano, supone pues una reactualización de las controversias, a la luz de la incorporación de nuevas nomenclaturas y criterios diagnósticos. La arquitectura y contenidos del manual suscitan posicionamientos críticos, tanto desde perspectivas subsidiarias del pensamiento psicoanalítico, y desde la misma psiquiatría biológica.
En Argentina, se destacan las controversias en torno a dos diagnósticos en salud mental infantil. Por un lado, la polémica derivada del TDAH, que ofició de punta de lanza para la extensión de las controversias a otros cuadros diagnósticos. En 2005, se publica el Consenso de expertos del área de la salud, dirigido al Ministerio de Salud, y firmado entonces por alrededor de 200 renombrados profesionales de distintas especialidades. El documento objeta la extensión del diagnóstico de TDA/H, y la prescripción de fármacos como el metilfenidato para su tratamiento, resaltando los efectos adversos del mismo (http://www.forumadd.com.ar/). El consenso redundó en un pedido de informes al Poder Ejecutivo Nacional, que fue tratado en la Comisión de Acción Social y Salud Pública, de Educación y de Familia, Mujer, Niñez y Adolescencia de la Cámara de Diputados Nacional, en 2006 (Orden del Día N° 750, Sesiones Ordinarias) (Bianchi y Faraone, 2015).
A fines de 2012, se presentó en el Senado Nacional un proyecto que contempla sanciones para las prestatarias de salud que no brinden los tratamientos necesarios para el autismo (http://www.tgd-padres.com.ar/proyecto.htm). También propone la creación de un Protocolo Nacional de Prevención y Detección Temprana de Trastornos de Espectro Autista (TEA) y su inclusión en el Programa Médico Obligatorio (PMO), con estudios a realizarse a los 18 meses de edad (Página/12 01/09/2012), y la modificación del art. 6 de la ley 24.901, que establece las prestaciones para las personas con discapacidad. El proyecto generó agudas críticas de especialistas, por considerar que carece de fundamentos científicos, y conlleva una patologización de la infancia (La Razón 01/09/2012). En junio de 2013, como resultado del IV Simposio sobre la Patologización de la Infancia, se creó la Red Federal por los Derechos del Niño y su No Patologización. Esta red publicó una Declaración de preocupación y rechazo a la sanción de leyes nacionales y/o provinciales ‘por patologías’. La misma fue firmada por más de 200 profesionales, equipos y colegios de profesionales de diversas disciplinas sociales, de la salud y la educación, de diferentes ciudades y provincias argentinas. El 19 de noviembre de 2014 se aprobó el proyecto de “Ley Integral de Trastornos del Espectro Autista (TEA)”, con apoyo del Ministerio de Salud, la Sociedad Argentina de Pediatría, la Sociedad de Neurología Infantil y la Asociación Argentina de Psiquiatría Infanto-Juvenil. El proyecto sostiene la necesidad de un abordaje integral e interdisciplinario. Determina asimismo qué prestaciones son necesarias, y obliga a los agentes de salud –obras sociales, empresas de medicina prepaga y organizaciones de la seguridad social- a brindar dichas prestaciones para la pesquisa, detección temprana, diagnóstico y tratamiento de los TEA (http://tgd-padres.com.ar/?p=304). La aprobación de esta ley impacta de modo directo en las tensiones y debates ya vigentes respecto de los procesos de diagnóstico y tratamiento por TEA en Argentina, reposicionando la incidencia estatal y de los grupos de padres respecto del accionar de los profesionales de la salud de diferentes especialidades. Además, el reciente decreto 603/2013 (del 28 de mayo), que reglamenta la Ley Nacional de Salud Mental, establece en su art. 37 que el acceso a cobertura en salud mental debe incluirse en el PMO, y que no se requiere certificación de discapacidad para recibir tratamiento.
El 20 de agosto de 2015, en el Instituto de Capacitación Parlamentaria (Cámara de Diputados de la Nación), y en el marco de la Jornada de Biomedicalización de los Malestares Infantiles actuales y sus derechos en juego, se anunció el envío a la Cámara de Diputados, de un proyecto de Ley orientado a la creación de un Observatorio Nacional de la Medicalización de la Infancia, propuesto como órgano interministerial en vistas de la multidimensionalidad de la problemática.
De manera que los cambios en el DSM-5 inauguran una nueva etapa en los debates ya en curso entre los profesionales de diferentes perspectivas y especialidades, a la vez que posicionan a la salud mental infantil como un campo en el que se dirimen dichos debates.
NOTA: Para un tratamiento pormenorizado de las características de los diagnósticos en salud mental infantil, véase Bianchi, Eugenia 2016

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